בכל מפרק משתתפים מספר מרכיבים חשובים הכוללים עצמות, סחוסים, שרירים, רצועות וגידים וכן מריכיבים נוספים. מפרק הירך הוא מפרק עלי ומכתש כאשר ראש עצם הירך (הפמור) הוא העלי, או הכדור והמכתש (אצטבולום) הוא חלק מעצם האגן. הסחוס הוא רקמה רכה יחסית וחלקה המכסה את המשטחים הבונים את המפרק. שרירים רצועות וגידים סביב המפרק תומכים ומניעים את המפרק. בהיותו מפרק כדורי מפרק הירך מאפשר תנועה בכל המישורים כלומר קדימה אחורה, לצדדים וסיבוב פנימה והחוצה
כאבים בירך
ישנם גורמים שונים ומגוונים העלולים לגרום לכאבים בירך. הכאב המלווה את הרס המפרק יכול להופיע בצורה איטית ומתונה או פתאומית וחדה. שינויים ניווניים הם אחד הגורמים השכיחים לכאבים במפרק הירך ומאפיינים בדרך כלל את הגיל המבוגר. שינויים ניווניים במפרק נגרמים כתוצאה מתהליך הדרגתי המתאפיין בהרס הסחוס, עצם חשופה המשנה את תפקודה וצורתה. הכאב ומגבלת התנועה גורמים לירידה בתפקוד השרירים סביב המפרק.
התהליך הניווני יכול להיות תהליך איטי ומדורג או תהליך מהיר והרסני. תחילת הטיפול השמרני מאופיינת במתן תרופות נוגדי כאב ודלקת, פיזיוטרפיה ומרכיבים נוספים. כאשר אפשרויות הטיפול השמרני מיצו עצמן קיימת אפשרות לבצע החלפה של מפרק הירך.
החלפה מלאה של מפרק הירך נחשבת לאחד הניתוחים המוצלחים והצפויים ביותר. מטרות הניתוח הן: שיפור איכות חיים, הפסקת או הפחתה ניכרת של הכאב ושיפור ניכר של התנועה והתפקוד של מפרק הירך.
החלפה מלאה של מפרק הירך נחשבת לאחד הניתוחים המוצלחים והצפויים ביותר. מטרות הניתוח הן: שיפור איכות חיים, הפסקת או הפחתה ניכרת של הכאב ושיפור ניכר של התנועה והתפקוד של מפרק הירך. במהלך הניתוח מבוצעת החלפה של שני צדי המפרק (מכתש ועלי) בחלקים מכנים העשויים ממתכת, פלסטיק או מרכיב קרמי בהתאם לצורכי המטופל. עד היום נערכו מיליוני ניתוחים להחלפת מפרק הירך בעולם והצטבר מידע רב לגבי סיכויי ההצלחה וכן הסיכונים בניתוח זה. הניתוח נחשב ככזה היכול להביא לשיפור ניכר בכאב בכ- 90-95% מהמקרים.
סוגי משתלים
חברות מסחריות רבות מייצרות משתלים להחלפת מפרק הירך והברך. ברוב המקרים ההבדלים בין המשתלים אינם גדולים אך ישנם מספר עקרונות. בכל המשתלים ישנם מספר מרכיבים:
- החלק הנאחז באגן (אצטבולום). זהו המרכיב היוצר את המכתש במפרק החדש.
- מרכיב קשיח בעל מקדם חיכוך נמוך המורכב לתוך המכתש (לינר).
- החלק הנאחז בעצם הירך (מרכיב פמורלי).
- החלק בו מתבצעת התנועה. ראש הירך. מורכב על המרכיב האחוז בעצם הירך והוא נע כנגד הלינר.
ארבעה מרכיבים אלה מופיעים בצורות שונות בכל ניתוח להחלפת מפרק הירך.
ישנן שתי צורות מקובלות לקיבוע המרכיבים בגוף:
- CEMENTED. לאחר הכנת המקום למרכיבים, המרכיבים עצמם מעוגנים למקומם באמצעות חומר מיוחד הנקרא צמנט. במקרים אלה אין צורך בפעילות של העצם המקבלת את המשתל ואחיזת המשתל נסמכת על אחיזת הצמנט בלבד.
- CEMENTLESS. בשיטה זו, פני השטח של המשתל בנויים, ובחלק מהמקרים מצופים באופן מיוחד המעודד את צמיחת העצם אל המשתל. באופן זה אחיזת המשתל אל העצם ממשיכה להתעצב ולהבנות גם לאחר תקופה ארוכה לאחר הניתוח. רוב הניתוחים להחלפת מפרק הירך בארץ נעשים תוך שימוש במשתלים אלה.
המיסב
בין החלקים המקובעים לעצם, בהם אין תנועה, מורכבים החלקים המבצעים את התנועה עצמה. חלקים אלה הם הראש עצמו והליינר. שתיים מהתכונות החשובות של חלקים אלו הן: חומרים קשים מאוד וחומרים בעלי מקדם חיכוך נמוך מאוד. שני מאפיינים אלו מיועדים לאפשר שחיקה מינימלית ולכן תוחלת חיים ארוכה ככל האפשר של המשתל. ישנם מספר סוגים של חומרים המשמשים לצורך המיסב כיום. הנפוצים ביותר הם מתכת, פוליאטילן וקרמי. לכל חומר ושילוב חומרים מאפיינים מעט שונים. לפני הניתוח, או במהלך הניתוח מחליט המנתח על הרכב המיסב.
ניתוח להחלפת מפרק הירך ניתן לבצע בהרדמה כללית או אזורית. רוב ניתוחי החלפות המפרקים כיום מבוצעות בהרדמה אזורית. הרדמה אזורית (ספינלית) היא הרדמה של פלג הגוף התחתון הדומה להרדמה אפידוראלית. בהרדמה זו אין צורך בהנשמה ולכן היא נחשבת קלה יותר ובעלת התאוששות נוחה ומהירה יותר. שילוב מקובל הוא הרדמה אזורית בתוספת טשטוש על מנת להקל על החוויה עצמה בזמן הניתוח.
גישות ניתוחיות והגישה הקדמית
החלק הראשון בניתוח עצמו הוא החשיפה של מפרק הירך. מקובלות מספר גישות בהן מיקום החתך, והשרירים והרקמות שיש להסיט או לנתק, ובסיום הניתוח לתקן משתנות בהתאם. הגישות הקלאסיות הן הגישה הלטראלית(צידית) והאחורית. בשנים האחרונות נעשית הגישה הקדמית נפוצה יותר ויותר. החתך מבוצע מעט קדמית יותר אך הגישה מאפשרת שמירה והגנה על השרירים המפעילים את מפרק הירך ובכך מאפשרת שיקום והתאוששות מהירים יותר. הגישה השונה גם מאפשרת בדרך כלל לשחרר את המטופל מכללי הבטיחות הנהוגים בגישות הקלאסיות לאחר הניתוח. חשוב להבין כי לא מדובר בשינוי שכולו יתרונות וללא כל חיסרון. אמנם ניתן לבצע את הגישה הקדמית בכל מנותח אך ישנם מאפיינים של מבנה גוף ומבנה אנטומי – הן בשרירים והן במבנה השלד ההופכים חלק מהאנשים מתאימים פחות או אף לא מתאימים לגישה כזו.
הגישה הקדמית גם מאפשר ביצוע שיקוף – צלום רנטגנן במהלך הניתוח בכל שלב קריטי בניתוח וכן בסופו, לפני סגירת הפצע והשלמת הניתוח ובכך לוודא כי הכל בוצע בצורה מדויקת ונכונה. הצלום בשכיבה מאפשר גם לוודא שהמשתל מייצר את האורך הנכון של הרגל, וגם את ה OFFSET. משמעות שחזור האופסט הנכון מייצר את המתח הנכון לשרירים ולכן תנועה טובה ונכונה יותר של המפרק.
חשוב להבין כי בכל הגישות השימוש הוא במשתלים זהים למעשה. לפיכך, לאחר ההתאוששות וההחלמה מהניתוח, התפקוד אמור להיות זהה בשתי הגישות וההבדל מתבטא במהירות ההחלמה וההתאוששות בלבד.
חסרונותיה של הגישה הקדמית כוללים סיכון מסוים להופעה של נימול או ירידה בתחושה בחלק הקדמי של הירך, הנמשכת מספר שבועות או חודשים ובדרך כלל חולפת עם הזמן. ה AUSTRALIAN REGISTRY העדכני הראה אחוזי ניתוחים חוזרים דומים מאוד בגישות האחורית והקדמית בסיכמו של דבר, אם כי הסיבה לניתוח החוזר כאשר יש צורך בכך, והצורך נדיר מאוד יחסית, שונה מעט.
את הרוב הגדול של החלפות מפרק ירך אני מבצע היום בגישה הקדמית וצברתי נסיון רב מאוד בגישה זו.
החלפת מפרק ירך רובוטית
כחלק מכניסת טכנולוגיות מתקדמות להחלפות מפרקים מתבצעות גם החלפות של מפרק הירך בשיטה רובוטית. הזרוע הרובוטית מאפשרת הכנה והנחה של המשתלים בזוית ומיקום מדויק מאוד, ברמת דיוק שבאמת מקדמת בצורה נכרת את הטכניקה הניתוחית. נכון להיום ישנו רק רובוט אחד בעולם ובארץ המבצע החלפות ירך רובוטיות בצורה טובה.
לאחר הניתוח עובר המטופל לחדר התאוששות למשך כשעה שעתיים. לאחר השהיה בחדר ההתאוששות חוזרים למחלקה להמשך טיפול כולל השגחה רפואית, נוגדי כאבים ופיזיוטרפיה. לאחר השלמת הטיפול במחלקה, בדרך כלל יום או יומיים, משתחררים המטופלים לביתם כאשר רוב מוחלט של המנותחים חוזרים הביתה כאשר הם מסוגלים לבצע פעולות בסיסיות בבית. חלק קטן מהמטופלים, בעיקר מי שחי ללא יכולת לקבל עזרה בסיסית קלה בבית, יעברו למסגרת שיקומית לתקופה קצרה עד שיוכלו לחזור הביתה.
ישנן מספר אפשרויות אמצע, הכוללות מסגרת של "החלמה", שהיא למעשה מסגרת מוסדית חצי אשפוזית. מעין בית מלון עם עזרה סיעודית ופיזיותרפיה לתקופה של מספר ימים. אפשרות אחרת היא אפשרות של "אשפוז בית". קופת החולים, או דרך אסותא, למעשה מאפשרים שירות מלא הדומה לאשפוז בבית המטופל עם הגעה סדיקה ותכופה של אחיות, פיזיותרפיסטים ורופאים הביתה בכדי ללוות מטופל בתקופת ההחלמה בסביבה הטבעית ככל האפשר.
את תהליך ההחלמה אפשר לחלק למספר תקופות עיקריות לפי פרק הזמן מהניתוח:
- הימים הראשונים לאחר הניתוח. תקופה זו מתאפיינת בניידות נמוכה וההתאוששות המידית מהניתוח וההרדמה. בשלב זה נעשה מעקב מסודר אחר בדיקות דם, מצב הפצע שלאחר הניתוח ופיזיותרפיה ראשונית. שלב זה מתבצע בבית החולים בו בוצע הניתוח ונמשך מספר ימים.
- המפרק וחזרה הדרגתית לשגרת חיים. לפיזיותרפיה בשלב זה חשיבות מכרעת ואת רוב רובה מבצע המטופל בעצמו. אין תחליף לתרגול אינטנסיבי ומתמשך של המפרק המנותח בכדי להשיג תוצאה טובה.
- משישה שבועות ועד שנה. לאחר שהסתיימה תקופה ההחלמה הראשונית מתאפיינת תקופה זו בחזרה לפעילות מלאה כולל פעילות פנאי ופעילות ספורטיבית מתונה וחזרה לשגרת החיים.